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单操作者数字胆道镜引导下活检用于诊断不确定性胆道狭窄:眼见为实?

作者:Arvanitakis M等人

全文:

“经验的价值不在于看得多,而在于看得聪明。”             ——William Osler

胆管狭窄的诊断和管理仍然是一个挑战,即使在当前这个诊断工具的技术进步相当大的时代也是如此。如果一个狭窄无法根据临床信息、实验室结果、横截面成像(例如MRCP)以及最终的ERCP并进行组织获取而做出诊断,则认为该狭窄为不确定性狭窄。面对不确定性胆道狭窄的诊断难题,医师必须权衡对恶性肿瘤的关注与可能的良性病因。尽管大多数不确定性狭窄将是恶性的,只有5%至25%具有良性病因,但应考虑与不必要的手术切除有关的潜在发病率甚至死亡率。因此,在许多中心,组织诊断被认为是让患者接受手术的前提。

尽管ERCP引导的刷检和导管内活检标本分析容易获得且使用普遍,这些技术在诊断胆道狭窄潜在恶性中的合并敏感度在30%至60%之间变化,阳性预测值较高,而阴性预测值较低。胆管直接可视化和靶向活检取样的概念已经获得了探索,用以提高诊断率。第一个“子母”胆道镜系统比较繁琐,操作时需要2名经验丰富的内镜医师,并且由于程序上的困难和内镜的脆弱性而未获得广泛赞同。2006年推出的单操作者胆道镜(SOC),其具有一个一次性使用的器械,克服了以前的缺点。最新的发展是2015年推出的数字版本(DSOC),它可以对胆管进行高分辨率的直接可视化,可以通过专用的一次性活检钳进行目标组织的获取。最近的三项荟萃分析集中于SOC引导的活检在区分恶性胆道狭窄和良性胆道狭窄方面的功效,并揭示了合并的敏感性和特异性,分别为60.1%~71.9%和98%~99%。有趣的是,同时评估了SOC目视检查结果,其敏感性较高(84.5%~90%),但特异性较低(82.6%~87%),因此,如果仅基于狭窄的形态学进行诊断,就可能错误诊断为恶性肿瘤。

Gerges等人成功进行了一项期待已久的高质量多中心随机试验,比较了DSOC引导的活检与标准ERCP结合刷检对不确定性胆道狭窄患者的诊断率。最后的研究人群包括57例不确定性胆道狭窄患者,这些患者被怀疑是内在性的(不存在提示胰腺癌的肿块),并且基于先前的MRCP位于胆总管的近端。先前的ERCP包含排除标准;因此,纳入的患者均未接受过可能干扰狭窄形态学表现的导管内组织获取或胆道支架置入术。评估包括目视检查(DSOC vs ERCP胆管造影)和组织采样(DSOC引导的活检 vs ERCP刷检)。在DSOC组,平均获取6个活检标本,根据先前的研究所得出的结论,至少需要进行3次DSOC引导下的活检才能达到高诊断率。最终诊断基于手术标本或随访6个月后的结果;根据上述标准,有恶性狭窄36例,良性狭窄21例。DSOC引导的活检的敏感性显著高于ERCP引导的刷检的敏感性(68.2% vs 21.4%,P<0.01),而其他参数(特异性和总体准确性)都是类似的。关于目视检查,DSOC组的敏感性(95.5% vs 66.7%,P=0.02)和总体准确度(87.1% vs 65.5%,P=0.05)明显更高。两组的不良事件相当。作者得出的结论是,与基于标准ERCP的组织获取相比,DSOC引导的活检在不确定性胆道狭窄的组织学诊断中提供了更高的敏感性。此外,与传统的ERCP胆管造影术相比,基于DSOC的目视效果可提高诊断准确性和灵敏度。因此,将DSOC目视效果与DSOC引导下的活检相结合,可以获得在不确定性胆道狭窄中确认恶性肿瘤的最高可能性。

以上发现进一步确立了DSOC在胆道狭窄管理中的重要作用。与以前的医学突破类似,当结肠镜检查代替钡灌肠来检测息肉时,就已经有人提出,直接可视化黏膜比填充造影剂的图像更有效。尽管如此,除了存在标记狭窄为恶性的建议标准(肿块,膨胀的弯曲血管,乳头状或绒毛状突起,导管内结节),我们仍然缺乏一个经过客观验证的评分系统,无法根据视觉评估断然将胆道狭窄诊断为恶性。需要足够的经验才能正确地解释DSOC的视觉发现,并且直到现在,学习曲线的形态仍然不确定,并且观察者之间的一致性差。实际上,作者指出,他们的研究结果可能无法推广,因为该程序是由三级转诊中心的专家内镜医师执行的。此外,上述研究的结果不能外推至先前接受过ERCP导管内刷检或活检并最终置入胆道支架的患者。确实,在这种情况下,支架引起的变化会进一步阻碍DSOC视觉发现的正确解释。最近的一项回顾性研究证明了这一点,该研究包括80例不确定性胆道狭窄患者,其中55%的患者先前曾进行过胆道支架置入术。DSOC目视检查(分别为64%和62%)和靶向活检(分别为64%和62%)的敏感性和特异性低于Gerges等人在研究中报告的结果。这些发现清楚地说明了在现实生活中对本研究的结论进行概括的局限性,在这种情况下,不确定性胆道狭窄的患者通常在接受DSOC程序之前先行ERCP和胆管支架置入。最后,其他患有胆道狭窄的患者人群可能很难进行DSOC评估,例如原发性硬化性胆管炎(PSC)患者。在上述回顾性研究中,PSC患者占研究人群的40%。确实,比较PSC患者和非PSC患者的DSOC显示,前者的敏感性和特异性最低。

成本可能是阻碍DSOC广泛使用的另一个因素。尽管最近根据决策树模型进行的分析表明,就总体支出而言,DSOC的表现要优于ERCP,但是缺乏真正的成本效益研究。然而,由于医疗机构在手术等干预措施的报销与实际费用方面存在差异,因此这将是一项具有挑战性的工作。

最后,与有关胆道镜的技术进步并行,在破译胆道肿瘤的基因组格局方面取得了令人瞩目的进展。下一代测序技术将高分析灵敏度与多基因分析相结合,已被证明可以提高胆道刷检和活检标本的病理学评估的准确性,尤其是在PSC患者中。该测试可以提供比荧光原位杂交更好的诊断结果,荧光原位杂交是一种通过使用互补核杂交荧光探针检测DNA染色体异常的测定方法,该方法代表了迄今为止具有最大临床影响的分子工具。

总之,毫无疑问的是,DSOC是一种高性能的诊断工具,在胆道狭窄患者的治疗中无疑具有其地位。然而,仍然需要确定其在算法中关于ERCP和刷/活检以及组织标本的分子和遗传分析的确切位置。无论如何,我们仍然需要开发一种经过验证的可重现评估方法,用于在DSOC期间使用确定的形态学标准进行视觉评估,从而成功达到“看得聪明”。

(本文转载至GIE 2020年5月第92卷第5期)