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我们对EMR后出血的预测效果如何,以及预测如何帮助到我们?

作者:Morales S

正文:

      对直径≥20mm的大型结直肠病变进行内镜下黏膜切除术(EMR)已被内镜医师广泛接受并且经常实施。EMR的风险包括穿孔、息肉切除术后综合征、切除不充分和出血,其中出血是EMR最常见的严重不良事件。术后迟发性出血是一种特别令人担忧且难以预料的不良事件,可导致大量发病。由于存在可以降低出血风险的干预措施,识别高危患者和病变尤为重要。

      此前的研究为大型结直肠病变的EMR提供了回顾性和前瞻性的数据,其致力于确定迟发性出血的风险因素和降低风险的干预措施。最近的两项随机研究发现,使用夹子闭合黏膜切除缺损可降低出血风险。然而,夹子闭合似乎并不是有利于所有的息肉和患者。因此,主要问题是我们是否能识别出能获益于干预措施的患者和息肉的子集。

      当下,Albeniz等人的研究提出了一种新型的出血风险预测模型,并促进我们更加了解哪些患者和病变具有最高的迟发性出血风险。他们最初的目的是验证他们以前的风险模型,该模型具有相当高的判别能力,曲线下面积为(AUC)为0.77。通常情况下,AUC>0.70已足够。有趣的是,该模型在验证新队列时失败了(AUC0.64),该队列由接受了1034例EMR(病变≥20mm)的977名患者组成。有45例病变在EMR后发生了迟发性出血(4.5%)。作者还测试了澳大利亚的一个研究团队开发的唯一在此前发表的与大型息肉切除术有关的出血模型,在将其应用于验证和总队列后得出了相似的AUC(分别为0.73和0.69)。

      鉴于结果较差,作者随后使用了这个新队列的数据来创建新的预测模型,AUC达到0.73。该新模型由四个因素组成:存在≥1种主要合并症(1分),围术期使用抗血栓药物(3分),息肉尺寸≥40mm(2分),息肉位于近端(3分)。随后,他们使用新模型在先前的队列和总队列中进行验证,得到的AUC分别为0.69和0.71。作者得出他们的主要结论为,新模型可能有助于预测迟发性出血,并有助于指导预防性治疗和围术期护理。

      该研究的优势包括:样本规模(原始队列和验证队列总共包括2000多名患者),前瞻性设计,以及有二十多个地方的众多内镜医师参与其中。新型的出血风险预测模型很简单,易于计算,并且可以在切除病灶之前进行风险评估。这些都在吸引我们在下次进行大型息肉的切除术时使用它,并根据它来决策,例如,哪些病变需要用夹子闭合以防止出血的发生。

      在将此模型用作临床实践中的新决策辅助工具之前,还应该考虑一些问题。同一作者最近发表了选择高风险病灶进行夹子闭合的事实。但他们使用初始模型时,使用夹子成功闭合切除缺损后,高风险患者的出血风险从12%降低到1%。有趣的是,在那个研究中的大多数病变位于近端结肠,这与另一个研究中所建议的对所有近端病变进行夹子闭合的一般方法相一致。现在让我们来考虑远端病变。根据新模型,一个位于远端的病变不足以使其被列入高风险组,因此不会进行夹子闭合。如果满足所有其他三个标准(即尺寸、抗血栓药物和合并症),则该远端病变出血的预测风险将达到8%,并且尚不清楚夹子闭合是否会降低其出血风险。此外,由于该亚组的患者数量太少了,导致该模型无法告诉我们夹子闭合是否有利于该子集的息肉。总体而言,到目前为止,还没有表明对远端病变进行夹子闭合的好处。因此,在该模型和其他模型中,单个亚组的小样本容量成了问题,这也可能解释了将模型应用于不同队列时所体现出的差异。

      此外,这个模型可能无法推广到所有患者。患者人群、息肉特征和切除技术(例如,黏膜下注射,电凝选择,消融措施,夹子闭合)可能会随着时间而变化。例如,在西班牙队列中,接受抗凝剂治疗的患者通常用肝素进行桥接,并在切除术后1天内重新开始抗凝剂治疗。最近的研究表明,由于缺乏保护性益处且会增加出血风险,桥接仅应保留给少数患者。对于何时重新开始抗凝剂治疗,也缺乏明确的指导,并且在临床实践中会有区别。这些因素中的任何一个都可能影响出血风险,并最终影响出血风险模型的普适性。

      最后,应该注意的是,所提出的新模型在出血预测方面与澳大利亚的模型并没有显著区别。两种模型在4个因素中的3个(尺寸,位于近端,合并症)都达成了一致,这是令人欣慰的,也鼓舞了将来的验证研究对这两种模型进行测试。

      研究出血风险模型是一项值得付出努力的工作,因为它可能通过促进旨在降低出血风险的干预措施来改变临床实践。除了夹子闭合以外,遇到高风险病变的临床医生可能还考虑采取其他干预措施,包括转诊给经验更为丰富的内镜医师,抗血栓管理的量身定制,改变切除技术(例如,使用肾上腺素,冷 VS 热EMR),以及关闭术后监控。在选择需要这些措施的患者时需谨慎,因为每种干预措施都有其潜在成本,包括增加的财务成本(例如,额外的手术,夹子的费用)、血栓栓塞事件的风险和增加的手术镇静时间。随着我们继续前瞻性地收集数据,合作努力将进一步地帮助完善出血模型和优化大型结直肠息肉EMR的各方面。

      总之,Albeniz等人的研究对于我们认识到识别大型结直肠病变EMR后延迟性出血高风险患者具有重要意义。新的风险模型可以预先计算,从而使内镜医师可以在尝试切除之前制定策略。这些发现要求对新的风险模型进行外部验证,并且鼓励对用以降低大型结直肠病变EMR后出血风险的最优策略进行研究。

(本文转载至GIE 2020年4月第91卷第4期)